廖藏宜 医保DRG管理的新关键

在疾病诊断相关人群付费从模拟手术到实际付费的过程中，医保管理和医院管理必须明确未来的管理重点。

目前，DRG实际付费城市的管理问题之一是监督管理跟不上。过去，医保管理和医院管理都处于经验管理时代。随着DRG管理工具的深入应用，医保管理和医院管理应该同质化、均等化。其中，让沉淀下来的DRG大数据“活”起来，尤其是将海量的DRG数据应用于监督管理，是实际付费城市下一步需要关注的问题。

医保DRG支付政策在不断完善，其核心作用不是实现同城同病同价和大家公认的合理定价标准，而是打破过去医保与医院之间的“不透明信息墙”。将医院相关诊疗信息纳入医保大数据平台后，医保可以进行精准画像，实时了解医疗服务行为的真实变化。因此，如何让沉淀下来的大数据“为我所用”，对医保管理和医院管理都至关重要。

医保监督管理的核心是设计多维度的DRG支付监督管理指标体系，搭建DRG大数据监管平台，为医保基金监管、支付绩效评价和完善现有医保功能提供工具支撑。建立合适的DRG支付监管指标体系，应从医保自身的功能管理入手，从总量指标、平均金额指标、工作量指标、结构指标、质量指标等多个维度进行构建。

总量指标建议包括门诊、住院费用总额、基金支付总额、基金支付率等。特别是为了避免DRG点付费带来的行为异化，需要纳入包括门诊量、住院量、手术量在内的总指标。

平均指数建议包括成本偏离率、高费率案例比例和低费率案例比例。成本偏离率是指如何用平均成本来考察DRG的支付效果。低比率病例比例指数旨在防止可能出现的医疗服务短缺。尤其是对于二级、一级医疗机构来说，选择轻症、推卸重疾、医疗服务不足等问题更为明显，因此需要控制低率病例占比指标。

工作量指标建议充分考虑患者人数、就诊次数、人/人比、工作量的增加以及15天内同一疾病组的再入院率。

DRG时代的医疗保险管理和医院管理需要向精细化和结构化转变。因此，必须坚持结构化、系统化的监管思路。结构性指标考察医院层级结构、患者群体结构、权重结构下，诊疗数量、费用、成本、质量的变化趋势。医院的层级结构是考虑各级医疗机构在诊疗量、费用、成本等方面的结构变化。在权重或积分不同的DRG群体中，医保管理和医院管理需要根据每个患者群体的结构，了解区域内诊疗数量、费用、成本和质量的变化，以及整个区域在每个患者群体中的行为变化。

对质量指标的建议包括上传病历的准确性、病例录取率、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、ICD低风险疾病住院死亡率、自付费用等。质量指标最重要的用途是将DRG指标在当前我国公立医院绩效考核评价中的应用结果，特别是将病案上传准确性、病例录取率、CMI、时间消耗指标、费用消耗指标、低风险患者死亡率、自付费率等质量指标与现有的DRG医保支付监管指标体系相结合，实现医保功能管理的完善。

在建立DRG医保支付监管指标体系的过程中，要加强“三医联动”，统筹医保支付监管与卫生行业监管，与加强医疗质量和医疗机构评价相互依托。同时，DRG有偿监督应与医院内部管理相结合。指标要真正引导医疗机构提高运行效率，加强医保管理、医疗管理和病案质量，兼顾临床学科发展和重点学科建设，使监管与现代医院管理制度建设和公立医院高质量发展同步。

热点推荐

中国医疗保险官方微信ID: zgylbxzzs